Informasjonskapsler

Denne siden inneholder informasjonskapsler.

søndag 4. oktober 2015

Hva virker i terapi? En slags bokanmeldelse

Bruce Wampolds "The Great Psychotherapy Debate" ble en viktig bok da den kom ut i 2001. I 2015 er den kommet i ut i ny og oppdatert utgave, nå med medforfatter Zac E. Imel.

Kort fortalt handler disse bøkene om ulike metamodeller for å forstå forskningsresultatene vedrørende hva som virker i psykoterapi. For deg som har lest førsteutgaven: Hovedpoengene står seg, i følge Wampold. "..Yet, the research conducted in the last decade and a half has not produced evidence that seriously threatens the Contextual Model - indeed, the evidence for the Contextual Model is an order of magnitude stronger than it was in 2001." (fra forord)

Den medisinske modellen
Den dominerende forståelsesmodellen, i hvert fall i vår del av verden, har vært den medisinske modellen. Denne modellen innebærer at det er de spesifikke ingrediensene (metodene, teknikkene) som er ansvarlige for behandlingseffekten. Dette innebærer mer spesifikt at a) man identifiserer en psykologisk dysfunksjon, b) velger en behandling som retter seg mot denne dysfunksjonen, c) bedring oppstår som følge av at denne dysfunksjonen rettes opp. Ved første øyekast kan dette virke som en logisk og intuitivt riktig beskrivelse av hva som skjer i terapi.

Forskningen
Problemet for den medisinske modellen er at forskningsresultatene ikke ser ut til å stemme overens med dette. Blant annet finner man at mange ulike metoder og teknikker har tilsvarende effekt på samme type problem. Tross enormt mye forskning på dette har man ikke klart å påvise på en konsistent måte at ulike metoder og teknikker har ulik effekt, hverken generelt, eller for ulike typer problemer/dysfunksjoner. Det synes som det er andre forhold enn valg av metode i forhold til type problem som er avgjørende for behandlingens effekt. Disse forholdene handler i stor grad om hvilken relasjon og behandlingsallianse terapeuten  klarer å oppnå med pasienten.

Her er en tabell over effekten av ulike faktorer:
(Wampold & Imel tar noen forbehold mht. slike oppsett, bl.a. fordi faktorene ikke er uavhengige av hverandre)

Hvis dere ser på kolonnen for "Effect size d" ser dere den beregnede effekten av de ulike variablene. I sosialvitenskaper regnes en effektstørrelse på 0,8 som stor, 0,5 er middels og 0,2 er liten (Cohen 1988, ref. i Wampold & Imel, 2015).

Den kontekstuelle modellen
Slike resultater baner vei for en ny metamodell - Den kontekstuelle modellen. Denne modellen fremmer at relasjonen mellom terapeuten og klienten som oppstår i behandlingskonteksten er avgjørende. Dette kan gi mening ut fra et evolusjonsmessig perspektiv, hvor vår art, menneskeheten, ikke bare er en sosial art, men en såkalt eusosial art, noe vi har til felles med en rekke insektarter (maur, termitter) (Wilson, 2012, ref. i Wampold & Imel, 2015). Vi er altså av natur ultrasosiale vesener som er ekstremt følsomme for og påvirkelige av våre medmennesker.

Modellen hevder at terapi virker gjennom tre veier: 1. Relasjonen til terapeuten (på fagspråk kalt den reelle relasjonen, til forskjell fra f.eks. overføringer etc), 2. At det skapes forventninger gjennom forklaringer og enighet om mål og oppgaver, 3. At hensiktsmessige psykologiske prosesser faciliteres. De spesifikke forklaringene, oppgavene og prosessene kan imidlertid være mye forskjellig. Den kontekstuelle modellen holder fast på at terapien må inneholde spesifikke ingredienser, men av ulike grunner enn den medisinske modellen. Det viktige i den kontekstuelle modellen er at klienten engasjeres i en helsefremmende aktivitet. Psyken henger sammen, bedring på ett område vil få positive ringvirkninger for andre områder. Det er derfor mindre viktig at den spesifikke ingrediensen nøyaktig treffer pasientens dysfunksjoner. Wampold og Imel antar at en psykologisk behandling setter i gang en kaskade av psykologiske prosesser som påvirker hverandre.

Grensene for hva som er terapi
Når innholdet kan være mye forskjellig. melder det seg naturlig et spørsmål om hvorvidt man kan gjøre "hva som  helst".
Wampold og Imel bruker følgende definisjon på psykoterapi (min oversettelse):
"Psykoterapi er en primært interpersonlig behandling som er a) basert på psykologiske prinsipper; b) involverer en opplært terapeut og en klient som søker hjelp for en psykisk lidelse eller et psykisk problem; c) er intendert fra terapeutens side å avhjelpe klientens problemer og d) er tilpasset eller individualisert for den enkelte klient og dennes problemer."
Wampold og Imel sier spesifikt at f.eks. okkulte eller religiøse behandlinger ekskluderes fra deres definisjon fordi de ikke er basert på psykologiske prinsipper. Slike behandlinger kan imidlertid tenkes å være effektive gjennom de virkningsveiene som er angitt i den kontekstuelle modellen. Her tas det altså et valg som ikke er basert på empiri, i den ellers så empiribaserte boken. Wampold og Imel begrunner dette på følgende måte: "To engage in fringe therapies puts the therapist at risk but also damages the field. While interventions that do not meet the definition of psychotherapy (e.g. life coaching, religious retreats etc.) may be useful and rely on similar psychological mechanisms, we view their applications and regulation to be beyond the purview of psychotherapy research. Of course, the demarcation between acceptable treatments and those that are too deviant from a proper psychological basis is not fixed and is a decision that has to be made by the the therapist."

Wampold og Imels råd til terapeuter:
Terapeuter må velge metoder som henger sammen, har forklaringskraft og faciliterer pasientens involvering i å gjøre positive endringer. Behandlingen må være akseptabel for pasienten, føre til forventninger om at pasienten vil ha kontroll over problemene sine og involvere pasienten i en terapeutisk aktivitet. Terapeuter er ansvarlig for at pas. har fremgang. Utfallsmål er en mer hensiktsmessig form for kvalitetssikring enn regulering av hvilke metoder man bruker. Behandlingen må imidlertid ha en rasjonell psykologisk basis.

Hva skal man tro på?
Terapeutens tro på metoden, den såkalte "Allegiance"-effekten, har vist seg viktig i terapiforskningen, og i den kontekstuelle modellen, med effektstørrelser opp mot 0,65. Terapeuten må tro på det man driver med. Imidlertid kan dette med tro på metoden bli litt komplisert når man samtidig vet at metoden i seg selv ikke er ansvarlig for behandlingseffekten. Hvordan skal man tro? Hva skal man tro på? Wampold og Imels svar på dette er: "The way out of this dilemma is not compliated. The therapist should have the belief that the treatment being delivered by him or herself to this particular patient will be effective. The therapist should be convinced that the treatment is a good fit for him or herself and a good fit to the client, is accepted by the client, and the client is responding to the treatment. This is a useful attitude and will result in measured faith rather than blind faith (or faith that some treatment is indeed empirically priviliged), which then allows for flexibility if the client finds the treatment unacceptable or is not making satisfactory progress."
Med andre ord kan man tro på at denne metoden vil fungere i denne konteksten. Og det er godt dokumentert at terapi fungerer.

Implikasjoner for forskning og kvalitetssikring
Wampold og Imel tar til orde for å flytte forskningsressursene fra sammenligning av ulike terapiformer til prosessforskning på hva som får terapi til å fungere. Forskningen på mediatorer og endringsmekanismer er fortsatt sparsom, mens vi har enorme mengder data på sammenligning av terapiformer. Det finnes solid evidens for at terapi virker. Faktisk har ingen behandlingsmodell som tilfredsstiller Wampold og Imels definisjon for psykoterapi konsistent blitt funnet å være underlegen eller skadelig. Wampold og Imel tar også til orde for en diskusjon av hvilke mål man skal bruke i forksning og behandling. De påpeker en "disturbing trend" mot mer spesifikke symptommål fremfor globale målinger av mental helse, velvære og livskvalitet.

Lesning av disse bøkene gir en forståelse av utfordringene i terapiforskning og er et godt grunnlag for videre orientering i terapiforskningsjungelen. De demonstrerer f.eks. hvor viktig det er å kontrollere for fellesfaktorer når man skal uttale seg om spesifikke effekter, samt det faktum at disse faktorene (f.eks. allegiance-effekten) ofte ignoreres. Når det gjøre mye forskning på f.eks. sammenligning av ulike behandlingsmodeller, vil man forvente at en viss prosentandel finner forskjeller ved ren tilfeldighet. Forkjemperne for den aktuelle behandlingsmodellen vil slå disse resultatene stort opp, og de vil gjerne få større oppmerksomhet enn enda et studie hvor man ikke fant noen forskjell. Bøkene til Wampold og Imel understreker hvor viktig det er å se på det store bildet, trendene, metastudiene, fremfor å henge seg opp i enkeltstudier som slås stort opp.

Implementering av såkalt evidensbasert behandling er uhensiktsmessig, ifølge Wampold og Imel. Forskningen støtter ikke at dette forbedrer resultatene, det er ressurs- og arbeidskrevende å skulle lære seg spesifikke metoder for hver enkelt diagnose. I tillegg favoriserer den evidensbaserte modellen metoder som er lett manualiserbare, tidsavgrensede og symptomfokuserte, samt metoder som er populære å forske på og publisere. Alt dette faktorer som ikke er relatert til effekt.
Istedet mener Wampold og Imel at kvalitetssikring bør skje gjennom målinger av resultater av behandlingen. "Good policy would expand the range of available effective treatments and ensure that patients have access to care, rather than attempting to disseminate a small set of treatments."

Diskusjon
Dette er viktige bøker som tar opp sentrale spørsmål vedrørende all psykologisk behandling. De gir en god oversikt over forskningen, og forslag til hvordan den kan forstås. De avliver en del myter og ting som tas for gitt.

Personlig blir jeg imidlertid hengende igjen med mange spørsmål, noe som kanskje er naturlig med et såpass komplisert tema. Jeg blir veldig overbevist om at EST-bevegelsen (bevegelsen som fremmer såkalt evidensbasert behandling) ikke er hensiktsmessig ut fra dagens kunnskap, men samtidig vet jeg ikke helt om jeg blir tilfreds med den kontekstuelle modellen, hvilket forsterker min faglige nihilisme. For eksempel hevder den kontekstuelle modellen at behandling virker bl.a. gjennom å facilitere hensiktsmessige aktiviteter hos pasienten. Men hva er hensiktsmessige aktiviteter? Var det ikke nettopp dette vi forsøkte å finne ut i den medisinske forskningtradisjonen? Skillet mellom behandling basert på "a reasonable and reasonably defencive psychological basis" og behandling som ikke er det, virker litt vilkårlig for meg. Innebærer kanskje den kontekstuelle modellen at det er umulig, på et generelt grunnlag, å si noe felles om hva som er hensiktsmessige aktiviteter? Eller innebærer modellen at det er så mange veier til rom at det er uhensiktsmessig å prøve å få oversikt å dette nivået? Wampold og Imel er imidlertid tydelige på at noen aktiviteter kan være skadelige. Det er ikke funnet at noen av de metodene som faller innenfor Wampold og Imels definisjon av psykoterapi er skadelige, men dette skulle da ikke være en logisk umulighet. Hvorfor er det da slik? Beskytter kriteriene for psykoterapi i seg selv mot at skadelige behandlingsformer vedvarer?

Et mulig perspektiv på den kontekstuelle modellen er at terapi i stor grad handler om verdivalg. Dette bringer meg i retning av Tor Johan Ekelands kritikk av den evidensbaserte kunnskapstradisjonen. Ekeland hevder at psykoterapi er en normativ praksis som gjelder måter å leve på – et normativt felt som psykoterapien ikke kan sette seg på utsiden av. Den evidensbaserte tradisjonen vil fremme en pseudoobjektivitet som underestimerer at vitenskapelig kunnskap også er influert av sosiokulturelle faktorer (Ekeland, 2001). Handler terapi dypest sett om å få støtte til å leve i tråd med egne verdier? Men da beveger jeg meg kanskje i retning av en spesifikk ingrediens igjen... Eller kanskje noe av poenget er at dette ikke kan gjøres til en teknikk. Hvis man skal være autentisk i terapeutrollen (jf. den kontekstuelle faktoren "Congruence/genuinness" i tabellen) kan man ikke sitte og jatte med klienten. Man må virkelig forstå dem. Hvis det å støtte klienten i å leve i tråd med egne verdier løsrives fra konteksten, i.e. den spesifikke terapeuten og pasienten og relasjonen mellom dem, og skal allmenngjøres til en teknikk alle skal bruke, blir det vel lett til jatting.

Jeg vet ikke om jeg har forstått dette ordentlig, men håper jeg er på vei. Boken er ihvertfall vel verdt å lese.


Kilder:

-Ekeland, T.-J. (2001). Den biomedisinske arkitekturen som maktdiskurs. Fokus, 29, 308-323.
-Wampold, B. E., Imel, Z. E. (2015). The Great Psychotherapy Debate. The Evidence for What Makes Psychotherapy Work. Second edition. New York and London: Routledge. Taylor & Francis Group.





Ingen kommentarer:

Legg inn en kommentar