Informasjonskapsler

Denne siden inneholder informasjonskapsler.

tirsdag 19. august 2014

Modern Times i helsevesenet

Vi lever i en kontrollens og standardiseringens tid i helsevesenet. Intensjonene er gode: Alle skal få den mest effektive behandlingen. I sin jakt på å finne den mest effektive behandlingen for hver enkelt diagnose overser imidlertid myndighetene desverre at:
1. Diagnoser er dårlige prediktorer for valg av behandling (Wampold, 2001)
2. Terapiforskningen finner svært små og lite solide forskjeller i effekt mellom ulike behandlingstilnærminger jevnt over (Wampold, 2001; Lambert, 2013).
3. Såkalte fellesfaktorer eller kontekstuelle faktorer viser seg å ha større betydning ( terapeutens tro på metoden,terapeutegenskaper (kompetanse), arbeidsallianse (inkl. pasientens tro på metoden) og placebo) (Wampold, 2001).
4. Kravene til EST-bevegelsen (Evidence Supported Treatment) favoriserer de behandlingsmetodene som tilpasser seg det medisinske paradigmet (i.e. utvikler konkrete teknikker som er lette å forske på for bestemte diagnoser)(Wampold, 2001).
5. Kravene til EST-bevegelsen favoriserer pga. sin vektlegging av mengde forskning de metodene som det er mest populært å forske på fremfor funn av faktiske meningsfulle forskjeller (Standal, 2014).

Som et resultat av myndighetenes linje får vi dermed en vektlegging av såkalt "Strukturert psykologisk behandling", som går igjen som en anbefaling i alle de nyere retningslinjene. Fra Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær­ og spesialisthelsetjenesten:

"Betegnelsen strukturert psykologisk behandling benyttes i retningslinjen som en fellesbetegnelse på anerkjente og teoribaserte psykologiske intervensjoner bygget på et gjensidig samarbeid mellom terapeut og pasient; der:
• terapeuten er aktiv og støttende
• det gis informasjon om depresjon og hvordan den kan forstås og mestres
• behandlingen er strukturert og rettet mot pasientens aktuelle problemer
• pasienten lærer spesifikke metoder for å mestre sine problemer, metoder som også kan anvendes
etter at behandlingen er avsluttet.
"

Mye av dette kan mange enes om, og jeg er tilbøyelig til å like at noen ting er nedfelt der (som at det skal være et gjensidig samarbeid mellom terapeutog pasient).  Anbefalingene er imidlertid umiskjennelig gjennomsyret av kontroll-ideologien vi finner i bl.a. kognitiv atferdsterapi (KAT). Dette blir enda tydeligere i forslagene til psykologiske intervensjoner: Strukturert hjelp til problemløsning, prioritering og gjennomføring av tiltak, evaluering av resultater, øke antall gjøremål som gir følelse av mestring og tilfredsstillelse, øke fysisk aktivitet, øke sosialt samvær, samt gi råd om hvordan en kan begrense tiden som blir brukt til bekymring, grubling og selvkritikk (Helsedirektoratet, 2009; s. 52). Som Løkke (2014) skriver, er det KAT som fremstilles som paradeeksempelet på strukturert psykologisk behandling. "KAT er primært opptatt av pasientenes ytre uorden (symptomene), ikke deres indre uorden: følelsene, drømmene, motivene og fantasiene som er knyttet til pasientenes fortellinger. Mange pasienter får god hjelp av KAT til å mestre sine symptomer. Men når biomedisinens og økonomiens premisser ligger som implisitte føringer i NR, svekkes tilbudet til de som ønsker og trenger hjelp til å arbeide med belastningene som ligger til grunn for symptomene." Jeg vil tilføye at KAT er opptatt av den indre "uorden" i form av å endre følelser via tanker, men mindre opptatt av hvilken mening følelsene har og hvorfor man har disse følelsene.

Ta for eksempel anbefalingen: "Terapeuten gir informasjon om depresjon og hvordan den kan forstås og mestres." Mange behandlere vil si at terapeut og klient sammen utforsker hvordan den enkeltes depresjon kan forstås og mestres. Merkelappen "depresjon" er en overfladisk kategorisering av symptomer som sier veldig lite om årsak og (etter manges mening) om behandling. 

Eller anbefalingen: "Pasienten lærer spesifikke metoder for å mestre sine problemer, metoder som også kan anvendes etter at behandlingen er avsluttet." Hvis man skal legge godviljen til kan man si at alle behandlinger som virker innebærer en form for prosesslæring hvor personen begynner å forholde seg til seg selv på en annen måte. Men det er neppe dette de mener med "spesifikke metoder".

Slike anbefalinger skaper forventninger, både hos behandler og pasient, om at behandler i større grad skal komme med løsninger på pasientens problemer. Jeg er redd dette kan medføre mer utålmodighet, mindre rom for refleksjon og flere skuffelser - for begge parter.

Bloggeren Ingrid Vaalund skriver:
"Et spørsmål som mange mennesker i nød ikke tør stille – og kanskje ikke engang tør tenke, er dette:


”Jeg vil vite
om du kan være til stede hos smerten,
min eller din egen
uten å gjøre noe for å skjule den
eller blekne den eller fikse den.”"


Hun fant etterhvert en behandler som kunne det, og som fungerte som en trygg stolpe i stormen: “Det første skrittet er å vikle oss selv og våre personlige ønsker ut av problemet, og når vi har gjort det, bli klar over hvor vi selv står. Da kan vi bli et fast referansepunkt, en stolpe, solid plantet i sanden, som stormrammede småbåter kan kaste et redningstau til. Om flere venner kan tilby faste stolper, kan de, selv om stolpene står for forskjellige synspunkter, være en kilde til styrke og stabilitet som hjelper menneskene i stormen med å finne sine egne løsninger. Ikke våre løsninger. Sine løsninger.

Psykolog og professor Rune Moelbak (2014) slår et slag for den klassiske samtaleterapiens verdier (typisk dynamisk orientert). Han skriver "Talk in talk therapy is of course a lot more than talk. It is about facilitating the kind of speech that evokes forgotten or suppressed feelings, and may never have been spoken before. It is creative or novel speech, not simply the rehashing of old events or the telling of stories. In and through speech people discover what they really think, just as is suggested by the expression: “to know what I think, I must first see what I say”. Speech, when it is therapeutic, or spoken from the right place, is a lot more powerful than we give it credit for…" Men denne terapiformen er under press: "Unfortunately we live in a culture that does not value speech. The expression, “she’s all talk and no action” communicates that what matters in life is to act, and that thinking and talking are simply pre-stages to actions." ... "The popular understanding of problems of living is that they can be mastered just like another work-assignment. Barnes and Noble is full of self-help books that promise amazing results through easy steps and suggestions for whipping oneself back into shape. They espouse the idea that thoughts can be “engineered” and that you can choose to act differently through various mind-tricks."

Jeg kjenner så altfor godt igjen presset om å skulle "fikse" den andres smerte. Jeg vil jo gjerne hjelpe, men tror ikke på løsningene fra KAT.. Jeg vet at jeg reagerer veldig negativt på slikt selv  når jeg er i krise, og den gyldne regel sitter dypt i meg... Her en dag tok jeg meg selv i å prøve å mestre presset ved å late som jeg ikke var behandler, dvs. ikke hadde noe spesielt ansvar eller satt på noen spesiell kompetanse, men bare var et helt vanlig medmenneske. Når jeg skriver dette føles det nesten som tabu å si noe sånt; og for all del, det er langt i fra snakk om fri flyt og null filter...Men jeg lurer på om vi av og til blir bedre terapeuter ved å slappe litt mer av, og at det er noen forventinger i rollen vår og i kulturen som gjør dette vanskelig for oss. Den moderne behandlerrollen begynner å bli litt trang. For å kunne være den trygge stolpen som Vaalund beskriver, må man være trygg på at det også har en verdi å ta imot, å lytte, å forsøke å forstå, å være der som et medmenneske og gi personen rom og støtte til å finne sin egen vei; ikke bare "fikse", "korrigere" og "konkludere".

Kilde: doctormakro.com


"Soundtrack" til dette temaet:
Churchill - Change

Kilder:
-Helsedirektoratet: www.helsedirektoratet.no, Publikasjoner, Retningslinjer
-Løkke, P. A. (2014). Når depresjon blir et nasjonalt problem. En kritikk av retningslinjeideologien.Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 51, 2, side 122-131
-Moelbak, R. (2014). Is talking disappearing from depression therapy? http://www.bettertherapy.com/blog: Insight - A blog for the critical consumer of psychotherapy.
-Lambert, M. J.(2013). The Efficacy and Effectiveness of Psychotherapy. I M. J. Lambert (Ed.), Bergin & Garfields Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. Sixth Edition. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons, Inc.
-Standal, K. (2014). Et forsvar for behandlers preferanser. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 51, 5, side 412-413.
-Vaalund, I. (2012). Takk til en hjelper som hjalp. http://ingridvaa.blogspot.no:Vi er hele elefanten. 
-Wampold, B.E. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods and Findings. Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, publishers.

Relaterte innlegg:
Test av Moodgym
Skulle ikke terapi være frigjørende? 
Disse diagnosene...
Oppsummering og refleksjoner om Ny-humanistisk terapi

4 kommentarer:

  1. Hei! Så du dette innlegget i Dagens Medisin av en psykiater om diagnoser og standardisering?

    SvarSlett
    Svar
    1. Takk, ja jeg leste det. Godt innlegg! :)

      Slett
  2. Jeg kom til å tenke på dette innlegget igjen da jeg leste fredagens kronikk i Morgenbladet: http://morgenbladet.no/ideer/2015/09/likeverd-pa-samleband. Jeg synes jeg ser mange av de samme tankene her, og er skremt av ideen om pakkeforløp.

    Anne

    SvarSlett
    Svar
    1. Veldig interessant artikkel, takk skal du ha :)

      Slett