Informasjonskapsler

Denne siden inneholder informasjonskapsler.

fredag 21. mars 2014

Psykofarmaka - Velsignelse, reklamebløff eller forbannelse

Det har alltid vært sterke motpoler i debatten om medikamenter mot psykiske lidelser. De som har gått lengst i å hevde at psykofarmaka er skadelig har imidlertid vært en nokså marginal gruppe på siden av "main stream" psykiatri. Det har lenge vært etablert praksis å medisinere mangt og meget i psykisk helsevern. Argumentet om riktig medisinering er en sterk pådriver i kravet om nitid diagnostisering, siden terapiforskningen tyder på at diagnoser  er dårlige prediktorer for valg av psykologisk behandling (Wampold, 2001).

Bipolare pasienter oppfordres ofte til å bruke medikamenter over lang tid i forebyggende øyemed. I "Nasjonal fagleg retningslinje for utgreing og behandling av bipolare lidinger" fra 2012 står det: "Mange ekspertar tilrår livslang medikamentell profylakse, særleg ved bipolar liding type 1. Ved bipolar liding type 2 vil utslaga av lidinga oftast vere mindre dramatiske og indikasjonen for langvarig behandling vil ikkje vere like sterk."

I den nyeste utgaven av Bergin and Garfields handbook of psychotherapy and behavior change, som er en anerkjent kilde til forskningsoversikter, retter de et nokså kritisk blikk mot medikamentell behandling. I kapittelet om kombinasjonsbehandling hevdes det bl.a. at det er økende evidens for at langvarig vedlikeholdsbehandling med antidepressiva kan forverre prognosen for depressive lidelser (Fava & Offidani, 2011; ref. i Forand, DeRubeis & Amsterdam, 2013). Andre studier har funnet toleranseøkning for antidepressiva (Solomon et al., 2005; ref. i Forand, DeRubeis & Amsterdam, 2013), som muligens kan skyldes endringer i synaptisk struktur og aktivitet som følge av at hjernen tilpasser seg tilstedeværelsen av antidepressiva. Dette kan forklare at depressive symptomer kan komme tilbake under medisinering eller "rebound"-effekter ved seponering. Vedrørende bipolare lidelser hevder de at medikamentell behandling totalt sett gir svake resultater (Post et al., 2010; ref. i Forand, DeRubeis & Amsterdam, 2013), og at det er usikkert hvorvidt medikamentell vedlikeholdsbehandling er bedre enn placebo (Bowden et al., 2000; ref. i Forand, DeRubeis & Amsterdam, 2013). De viser også til flere studier hvor ulik "adherence" (hvorvidt pasienten faktisk tar medisinene sine) ga like resultater. Generelt anbefaler Forand, DeRubeis og Amsterdam (2013) at medikamenter blir brukt på måter som vektlegger deres styrker (symptomlette på kort sikt) og minimerer deres relative svakheter (kostnader, finansielle og på andre områder, av langtids vedlikeholdsbehandling). For bipolare lidelser anbefaler de at det utvikles og testes flere alternative behandlingsstrategier som ikke baserer seg på uendelig medikamentbruk.

Det overrasket meg da jeg oppdaget at en så tung og anerkjent fagbok ga anbefalinger som lå så vidt langt unna den vanligste praksisen i psykisk helsevern. Det som imidlertid overrasker meg enda mer er hvor lite dette diskuteres. Hvis det faktisk stemmer at antidepressiva er avhengighetsskapende og forverrer prognosen eller at stemningsstabiliserende medikamenter gir svake resultater og kanskje ikke er bedre enn placebo burde dette vært høyt debattert både i media og på alle arbeidsplasser som sysler med slikt. Det virker som om de ulike miljøene lever litt i hver sine bobler og har lite meningsbrytning seg i mellom. Psykologiprofessor Gail Hornstein(2009/2012) nevner i sin bok "Agnes`s jacket" nærmest i en bisetning at Lithium på 70-tallet ble ansett som en mirakelkur for bipolare lidelser, mens vi i dag vet at selv om den er marginalt mer effektiv enn placebo, er langtidseffekten "spotty, at best". Vet vi dette? I "Nasjonal fagleg retningslinje for utgreing og behandling av bipolare lidinger" står det på side 69: "Litteraturen etterlet ingen tvil om den profilaktiske effekten litium har. Med nokre få unntak har Litium vist seg å vere effektivt samanlikna med placebo og andre medikament."

Vi vet at det er sterke økonomiske interesser involvert i legemiddelidustrien. For noen år siden hadde Aftenposten et oppslag om den store økningen av bipolare diagnoser, og trakk paralleller til at patentene på SSRI-preparatene (antidepressiva) begynte å gå ut, og derfor ikke ga like mye penger i kassa. Nye stemningsstabiliserende medikamenter var derfor nå det mest innbringende, og legemiddelfirmaer hadde en stor økonomisk interesse av at det ble satt fokus på tidlig oppdagelse og medisinering av bipolare lidelser.

Mange i helsevesenet er blitt veldig engasjerte i jakten på bipolare lidelser. Jeg hører stadig historier om pasienter som endelig har fått riktig diagnose og riktig behandling, og er blitt såå mye bedre. Jeg merker at jeg tar disse historiene med en klype salt. Hva er effekten av medisinen og hva er effekten av behandlers entusiasme og overbevisning (som vi i hvert fall vet har en stor innvirkning på resultatet, jmf. "allegiance"-effekten (Wampold, 2001))? I følge Bentall  (2003) er det forsket lite på hvor spesifikke medikamenter er i forhold til diagnose. I det ene studiet som er gjort (Johnstone et al., 1988; ref. i Bentall, 2003) fant man at medikamenter var spesifikke for symptomer, men ikke diagnoser.

Det er selvfølgelig bra at behandlere er entusiastiske, og det er fint hvis denne entusiasmen bidrar til at pasienten føler seg bedre. Mange blir sikkert også reelt hjulpet av medikamentene. Imidlertid er det også viktig å ha en levende debatt omkring kost/risiko-vurderinger av medikamentell behandling. I hvor stor grad vet vi egentlig hva vi driver med? Psykofarmakas virkemåter er fortsatt i stor grad ukjent, selv om det finnes en del teorier og hypoteser. Er de mer å sammenlikne med kosttilskudd som retter opp en ubalanse, eller med rusmidler som gir midlertidig lettelse, men med risikoen for toleranseutvikling og avhengighet?

fiddaman.blogspot.com

Kilder:

-Bentall; R. P. (2003). Madness Explained. Psychosis and Human Nature. London: Penguin Books.

- Forand, N. R., DeRubeis, R. J., Amsterdam, J. D. (2013). Combining medication and psychotherapy in the treatment of major mental disorders. I M. J. Lambert (Ed.), Bergin & Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behaviour Change. Sixth Edition. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons, Inc.

-Hornstein, G. A. (2009/2012). Agnes `s jacket. A psychologist`s search for the meanings of Madness. Herefordshire: PCCS Books Ltd.

-Nasjonal fagleg retningslinje for utgreing og behandling av bipolare lidinger. Utgitt 11/2012. IS-1925. Helsedirektoratet.

- Wampold, B.E. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods and Findings. Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, publishers







Ingen kommentarer:

Legg inn en kommentar