Informasjonskapsler

Denne siden inneholder informasjonskapsler.

fredag 7. mars 2014

Kvalitetssikring på avveie - mot et mer hierarkisk helsevesen

Dette innlegget begynte jeg opprinnelig på i 2011, som et innlegg til Tidsskrift for norsk psykologforening, men turte den gang ikke publisere det. Nå har jeg blitt engasjert i temaet på ny, da dette stadig aktualiseres i jobbsammenheng.

Siden 2009 har det i helsevesenet blitt en økende vektlegging av kvalitetssikring gjennom at ansvar vedrørende den enkelte pasients behandling flyttes lenger unna pasientens primære kontaktperson.  

Helsetilsynet har i et landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester ved DPS i 2008-09 vurdert at helseforetakene i større grad må sørge for at spesialister kvalitetssikrer utrednings- og behandlingsforløp. Her omfatter de også behandlingsforløpene til ikke-spesialister (psykologer) som etter helsepersonelloven er tilkjent kompetanse til å behandle psykiske lidelser på selvstendig grunnlag (merknader til § 4, Helsepersonelloven). I følge Eilert Ringdal (Tidsskriftet 11/2011) innebærer dette at spesialisten vurderer og planlegger alle pasientforløp - fra inntak til utskriving eller ferdigbehandling. Dette synliggjøres ved at spesialisten medsignerer epikrisen. Hvor mye spesialisten følger opp den enkelte behandler/behandling er avhengig av det reelle kompetansenivået hos den enkelte behandler (Hvem skal avgjøre dette?).

Dette representerer en stor endring i forhold til hvordan lovverket har vært forstått tidligere, og hva som har vært praksis ved mange arbeidsplasser. Senest i Tidsskrift nr. 8/2008 tas spørsmålet om kontrasignering ved en poliklinikk opp. Eilert Ringdal svarer at "Det er intet i lover eller forskrifter som krever at psykologers epikriser eller andre vurderinger og erklæringer kontrasigneres av spesialist. Det er imidlertid heller ikke noe lovverk som er til hinder for at arbeidsgiver velger å innarbeide denne type rutiner." Ringdal anbefaler her at man av ressurshensyn lar psykologer med litt erfaring sluttføre sine epikriser uten kontrasignering. I 2010 er det strammet litt inn. Andreas Høstmælingen (Tidsskriftet 7/2010) svarer da på samme spørsmål at konklusjonen blir at et minimum i spesialisthelsetjenesten må være følgende: ”…spesialister skal foreta inntaksvurderinger (blant annet rett til nødvendig helsehjelp) og vurdere behandlingen ved avslutning (vurdere, samt kontrasignere epikriser).” I 2011 skal altså spesialisten planlegge og vurdere alle behandlingsforløp..

Tilsynelatende har psykologforeningen bare tatt helsetilsynets fortolkning til etterretning.og det har vært påfallende stille rundt teamet. Endringen innebærer etter mitt skjønn at autoriserte psykologer som ikke er spesialister ikke lenger kan ha selvstendig behandlingsansvar i spesialisthelsetjenesten. Videre innebærer det endret ressursbruk, og større avstand mellom ansvar og utøvelse. Det er ikke åpenbart at dette medfører en reell sikring av kvaliteten.
 
Den som bestemmer og den som utfører
Anerkjent terapiforskning (Wampold, 2001) vektlegger betydningen av den unike konteksten som utgjøres av terapeut og pasient. Terapeuter er ikke som utskiftbare brikker styrt av ytre regler (Oddli og Kjøs, 2002). I psykologforeningens prinsipperklæring fremgår at kliniske beslutninger skal tas av behandlende psykolog og i samarbeid med pasienten. "Det er behandlende psykolog som tar den endelige vurderingen av en bestemt intervensjon eller behandlingsplan". Det er ingen motsetning mellom dette og det å drøfte problemstillinger med erfarne kollegaer. Alle fagpersoner har ansvar for å vurdere sine egne begrensninger, og dette mener jeg vi er godt skodd for gjennom vår grunnutdanning. Det er viktig at nyutdannede får anledning til å drøfte ting. Det som imidlertid kan bli problematisk er hvis kollegaene får som rolle og myndighet å overprøve behandlers beslutninger. Det underkjenner betydningen av å være den som har kontakt med pasienten og skal utføre intervensjonene. Det skaper også uforutsigbarhet for pasientene at den behandleren de forholder seg til, ikke har myndighet til å ta de endelige avgjørelsene.

Ressursbruk
Dersom en slik kvalitetssikring skal bli reell, krever det at mye av spesialistenes tid bindes opp i å kontrollere andres arbeid. En kan spørre seg om dette gir bedre kvalitet på tjenestene enn om spesialistene har tid til å behandle flere pasienter selv. I praksis kan kvalitetssikringen lett bli en formalitet uten innhold, en hastig signatur på epikrisen til en pasient man aldri har sett og ikke har hørt mye om. I så fall representerer denne ordningen en pulverisering av det formelle ansvaret og en underkjennelse av det ansvaret den enkelte behandler reelt sett har. 

Jeg synes behandlingsansvaret skal plasseres hos den som reelt sett har mest med pasienten og dennes behandlingsopplegg å gjøre. Så er det opp til ethvert helsepersonell  å vurdere sine egne begrensninger - dette gjelder også for spesialister!

www.cagle.com modifisert


Kilder:

·        Helsepersonelloven, merknader til § 4. www.lovdata.no.
·        Høstmælingen, A. (2010). Spalten ”Leserne spør”. Tidsskrift for norsk psykologforening, 47, 7,  s. 648
·        Norsk  psykologforening (2007). Prinsipperklæring om evidensbasert psykologisk praksis, sist endret 25.02.09. www.psykologforeningen.no
·        Oddli, H. W.,  Kjøs, P. (2002). Å velge i et mangfold av terapimodeller. Momenter til en interpersonlig integrering av terapi. Tidsskrift for norsk psykologforening, 39, 5, 403-410.
·        Rapport fra helsetilsynet 4/2009. Oppsummering av første halvdel av landsomfattende tilsyn 2008-09 med spesialisthelsetjenester ved distriktpsykiatriske sentre: DPS: Landsdekkende tjenester, men varierende kvalitet? Oslo: Helsetilsynet.
·        Ringdal, E. (2011). Spalten "Leserne spør". Tidsskrift for norsk psykologforening, 48, 11,  s. 1131.
·        Ringdal, E. (2008). Spalten "Leserne spør". Tidsskrift for norsk psykologforening, 45, 8, s. 1014.
·        Wampold, B. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods and Findings. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates, Inc.


Ingen kommentarer:

Legg inn en kommentar