Informasjonskapsler

Denne siden inneholder informasjonskapsler.

tirsdag 14. januar 2014

Disse diagnosene...

Det er noe forunderlig med denne kategoriseringen vår. Tanken bak dagens offisielle diagnosesystemer for psykiske lidelser (DSM og ICD) var å gruppere lidelser mht. spesifikke atferdsmessige symptomer, uten å implisere noe om årsak eller behandling. Intensjonen var å beskrive hva klinikere observerer vedrørende personer med psykologiske problemer på en måte som sikrer presis kommunikasjon mellom helsepersonell (Atkinson et al., 1996). Diagnoser skulle altså være et praktisk verktøy for klassifikasjon, et slags felles språk.

Dette praktiske verktøyet ser imidlertid ut til å ha fått sitt eget liv. Ifølge Tor-Johan Ekeland (2003) har antallet diagnoser i det Amerikanske DSM-systemet økt med om lag 300 % siden første utgave i 1952 til DSM-4-utgaven av 1994. I den nyeste DSM-5 fra 2013 skal det visstnok være enda flere. Med økende kompleksitet i system følger økende kompleksitet i bruk. Diagnostisering er blitt et tidssluk i psykisk helsevern. For å effektivisere oss sendes vi på kurs i differensialdiagnostikk. Her sitter mengder av dyktig helsepersonell i timesvis og lærer hvordan de skal skille mellom de mange overlappende diagnosene.

Diagnosesystemene er blitt kritisert for en mengde problemer: Manglende reliabilitet og validitet er en del av bildet (Bentall, 2003). Ulike klinikere gir ulike diagnoser til samme pasient. I tillegg kommer diagnosekategoriene dårlig ut i faktoranalyser, dvs. kartet stemmer ikke med terrenget. Man gjenfinner i liten grad de samme sammenstillingene av symptomer hos virkelige mennesker som i diagnosebøkene. Prognose står det heller ikke så bra til med. Ifølge Bentall (2003) er diagnoser marginalt bedre enn horoskoper i å forutsi forløpet for enkeltindivider. Noe av det viktigste er kanskje at diagnoser kommer dårlig ut som prediktor for valg av effektiv behandling (Wampold, 2001).

Det som kanskje er enda mer grunnleggende er at vi i vår omgang med diagnoser synes å ofte glemme hva som er de psykiatriske diagnosenes opphav, nemlig avstemninger i kliniske komiteer, sterkt påvirket av de til enhver tid gjeldende politiske strømninger (f.eks. er homofili-diagnosen og SM-diagnosen fjernet etter politiske kamper). Hva som blir en diagnose eller er normalt, hva som er med under en diagnose eller ikke, blir avgjort gjennom avstemning. Som Tor-Johan Ekeland sier det: Systemet er bygget på empiri om konvensjoner - en empirisk systematisering av sosiale konstruksjoner innenfor psykiatrilauget framført gjennom avstemning og konsensus i oppnevnte komiteer (Ekeland, 2001). Symptomgruppen trenger ikke engang medføre problemer, jamfør F30.0. Hypomani i det europeiske klassifikasjonssystemet ICD-10: "Lidelse kjennetegnet ved vedvarende lett heving av stemningsleiet, økt energi og aktivitet, som regel en sterk opplevelse av velvære og fysisk og psykisk effektivitet. Økt omgjengelighet, pratsomhet, overdreven fortrolighet, økt seksuell energi og redusert søvnbehov er ofte til stede, men ikke i en slik grad at det fører til alvorlige vansker i arbeidet eller til sosial avvisning. Irritabilitet, innbilskhet og brautende atferd/opptreden kan erstatte den mer vanlige euforiske utadvendthet. Forstyrrelsene i stemningsleie og atferd ledsages ikke av hallusinasjoner eller vrangforestillinger."

I psykiatrien nå til dags legges det stor vekt på at alle pasienter skal få en skikkelig utredning når de begynner i behandling. Pasienten møter opp og forteller om hva de sliter med. Så kjøres de gjennom mølla. Da går de gjennom intervjuer angående en klekkelig dose av alle de symptomene som eksisterer i våre godt over 300 psykiatriske diagnoser. Så må de puttes inn under de rette diagnosene (for det er gjerne flere, siden diagnosene våre treffer så dårlig på virkelige personer). For meg (som gjerne er på utreder-siden) føles det litt som om jeg plukker dem fra hverandre for så så sette dem sammen igjen på vår måte. Det føles ikke helt greit. Hadde jeg identifisert noe annet enn konvensjoner hadde det kanskje vært greiere. Mer meningsfullt.

Dagens diagnosesystem er en merkelig hybrid. Det er noe som prøver å være noe annet. Det skulle være et felles språk, et kommunikasjonsverktøy. Men for å fungere som det måtte det vært enklere. Og mindre overlappende. Og mer reliabelt. Ellers oppegående fagfolk skulle ikke behøvd endeløse møter, kursing eller lange rettssaker for å bli enige om diagnose - stort sett (22. juli-rettssaken mener jeg var en meningsfull diskusjon om en viktig distinksjon). Det skulle vært enkelt i bruk, så vi kunne bruke energien vår på å forstå enkeltindividet, utover hvilken gruppe vi skal putte det i.

Hvis det skal ha en mening med denne fininndelingen måtte vi gått mer grunnleggende til verks enn dagens dårlig faktoranalyserte, deskriptive system. Kanskje tatt utgangspunkt i utløsende faktorer/årsaker, tilknytningsmønstre, faktoranalyser av ulike pasienters egne problembeskrivelser... Da hadde kanskje diagnosen kunnet fortelle oss noe mer, og dermed ville den oppmerksomheten den i dag får vært mer berettiget.

Bentall (2003) foreslår kort sagt å rett og slett forholde seg til de problemene pasienten forteller om. Enkelt og greit. Ikke forsøke å dytte dem inn i kategorier. Kanskje det enkleste er det beste, også på dette området?

Jeg avslutter med Bentalls (2003) Post-Kraepelinske manifest. Jeg synes det har mye for seg:





Referanser:
-Atkinson, R. L., Atkinson, R. C., Smith, E. E., Bem, D. J., Nolen-Hoeksema, S. (1996). Hilgard`s Introduction to Psychology. Orlando: Harcourt Brace College Publishers.
-Bentall; R. P. (2003). Madness Explained. Psychosis and Human Nature. London: Penguin Books.
-Ekeland, T.-J. (2001). Den biomedisinske arkitekturen som maktdiskurs. Fokus, 29, 308-323.
-Ekeland, T.-J. (2003). Ein diagnose av psykiatridiagnoser. Impuls, 1, 56-64.
-ICD-10 på nett: http://finnkode.kith.no/#|icd10|ICD10SysDel|2613471|flow
-Wampold, B.E. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods and Findings. Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, publishers

Ingen kommentarer:

Legg inn en kommentar